Teknik Operasi Laparotomy (Celiotomy) Pada Hewan

Pada binatang kecil, umumnya dilakukan laparotomy melalui linea alba atau dengan beberapa variasi. Hal ini lebih gampang ditoleransi oleh pasien dan sanggup menawarkan penampakan viscera abdominal secara menyeluruh.

Selama beberapa tahun, laparotomy melalui linea alba pada kuda juga telah dilakukan, dimana pembedahan sanggup menawarkan penampakan viscera abdominal secara menyeluruh, mengurangi reaksi jaringan pasca operasi, dan menghilangkan kemungkinan terjadinya luka pada fossa sublumbar.

Pada binatang domestik yang lebih besar, pembedahan erat abdomen cuilan bawah tidak memungkinkan untuk dilakukan oleh sebab tekanan dari isi abdomen dan luka sanggup terbuka akhir beratnya viscera. 

Oleh sebab itu, laparotomy umumnya dilakukan melalui pembedahan flank. Pada kerbau yang tidak sanggup mentoleransi recumbency lateral sebab tympany ruminal dan diperparah oleh temperamennya yang tidak tenang, maka pembedahan abdominal dilakukan secara bangun dibawah analgesia regional. 

Walaupun terdapat beberapa laba dalam mekanisme ini, harus diingat bahwa pembedahan flank mengurangi penampakan kawasan viscera dan menjadikan manipulasi viscera abdominal lebih sulit dilakukan. 

Definisi

Laparotomy berasal dari dua kata terpisah, yaitu laparo dan tomi. Laparo sendiri berati perut atau abdomen sedangkan tomi berarti penyayatan. 

Sehingga laparotomy sanggup didefenisikan sebagai penyayatan pada dinding abdomen atau peritoneal. Istilah lain untuk laparotomy ialah celiotomi.

Jenis-Jenis Laparotomy

Terdapat beberapa jenis laparotomy menurut kawasan insisi. Berikut jenis-jenis laparotomy:

Laparotomy flank 

Terdapat dua macam laparotomy flank, yaitu laparotomi flank kanan dan kiri. Laparotomi flank kanan sering dilakukan untuk melihat organ rumen dan operasi caesar. 

Sedangkan laparotomi flank kiri sering dipakai untuk melihat organ hati, kolon, dan abomasum yang begerak ke kanan. Laparotomi flank umumnya dilakukan pada binatang besar, menyerupai domba, kambing, dan sapi.

Daerah orientasi pembedahan ini ialah legok lapar atau fossa paralumbar. Lapisan yang diinsisi ialah kulit, musculus obliquus abdominis internus, musculus abdominis transverses dan peritoneum. 

Posisi penyayatan dilakukan secara vertical ditengah fossa paralumbal, 3-5 cm ventral prosessus transversus. Untuk investigasi rumen, maka penyayatan dilakukan lebih ke cranial 20-25 cm dari ventral prosessus transversus. 

Sedangkan untuk investigasi uterus, penyayatan dilakukan 10 cm cranial prosesus transversus dengan panjang sekitar 30-40 cm dan umum dilakukan pada sapi besar. 

Target organ dari laparotomy flank kiri ialah abomasums, rumen dan uterus kiri. Dan untuk laparotomy flank kanan sasaran organnya ialah abomasums, omentum, usus halus, caecum, colon dan uterus kanan.

Laparotomy Medianus

Laparotomy medianus ialah insisi pada ventral abdomen yang dilakukan melalui linea alba (midline atau garis median), pada median kiri dan kanan atau insisi tranversal pada dinding abdomen. 

Insisi pada garis median sempurna dilakukan pada garis tengah abdomen dan linea alba, sehingga kemungkinan terjadi perdarahan sangat kecil sebab tidak ada pembuluh darah atau syaraf yang terinsisi.

Penyayatan ini umumnya dilakukan pada binatang kecil. Lapisan yang disayat ialah kulit, musculus rectus abdominis internus dan eksternus, serta peritoneum. 

Laparotomy medianus dibagi menjadi dua yaitu:

1. Laparotomy medianus anterior penyayatannya dilakukan pada anterior umbilical hingga tulang rawan xyphoideus dengan sasaran organ yaitu diaphragm, hati, empedu, ginjal, ovarium, dan gastrium usus.
2. Laparotomy medianus posterior penyayatannya pada post umbilical hingga tendon pubis dengan sasaran organ vesica urinaris, prostat dan kolon.

Kelebihan dari laparotomy medianus ialah gampang dicapai (terlihat ada garis putih), sedikit perdarahan, dan sedikit mengandung syaraf. Sedangkan kekurangannya ialah gampang terjadi hernia dan kesembuhannya cenderung lama. 

Dinding abdominal anjing sanggup dibedah dari xiphisternum hingga pinggir pubis, tetapi mekanisme ini dilakukan pada ketika tertentu.

Laparotomy Paramedianus

Laparotomy paramedianus merupakan irisan longitudinal disamping garis median kira-kira 1 cm sejajar dengan garis median sanggup diperluas atau diperpanjang sesuai dengan tujuan operasi. Insisi paramedian berisiko terjadinya perdarahan. 

Insisi transversal dinding abdomen dilakukan dengan memotong serabut-serabut otot abdomen, disini akan terjadi perdarahan sebab terpotongnya serabut-serabut otot dan pembuluh darah. Lapisan kulit yang disayat ialah kulit, musculus rektus abdominis internus dan eksternus, musculus rektus transversus dan peritoneum. 

Target organ dari laparotomy paramedianus anterior kanan ialah diaphragma, hati, empedu, ginjal kanan, dan ovarium kanan. 

Laparotomy paramedianus anterior kiri ialah gastrium, pancreas, limpa, ginjal, dan ovarium kiri. Laparotomy paramedianus posterior kanan ialah uterus, vesica urinaria (anjing jantan) dan prostat. 

Sedangkan untuk laparotomy paramedianus posterior kiri ialah uterus, vesica urinaria (anjing jantan) dan prostat.

Kelebihan laparotomy paramedianus ialah kesembuhannya relatif cepat dan tidak gampang terjadinya hernia. Sedangkan kerugiannya ialah sering terjadi perdarahan dan agak sulit dilakukan kalau ingin dipakai untuk operasi pada organ berpasangan.

Laparotomy Transversal

Laparotomy transversal merupakan irisan yang dilakukan melintang serabut otot terutama ialah muskulus rektus abdominis, irisan sanggup dibentuk unilateral atau bilateral.

Terdapat dua kawasan insisi pada laparotomy transversal yang diadaptasi dengan indikasinya, yaitu :

1. transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di cuilan atas, contohnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy.
2. Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di cuilan bawah ± 4 cm di atas anterior spinal iliaca

Kelebihan sari laparotomy transversal ialah jarang terjadi herniasi pasca bedah. Sedangkan kekurangan dari teknik ini ialah kawasan pemaparan (operation site) yang lebih terbatas, teknik relative lebih sulit dan perdarahan akhir pemisahan fascia dari lemak lebih banyak.

Masing-masing jenis laparotomy ini sanggup dipakai sesuai dengan fungsi, organ sasaran yang akan dicapai, dan jenis binatang yang akan dioperasi. 

Umumnya pada binatang kecil laparotomy yang dilakukan ialah laparotomy medianus dengan kawasan orientasi pada cuilan abdominal ventral tepatnya di linea alba.

Banyak kasus bedah yang ditangani dengan melaksanakan tindakan laparotomy, baik medianus, paramedianus anterior maupun posterior, serta laparotomy flank. 

Masing-masing posisi mempunyai kelebihan dan kekurangannya tersendiri. Pemilihan posisi penyayatan laparotomy ini didasarkan kepada organ sasaran yang dituju. Hal ini untuk menegakkan diagnosa banyak sekali kasus yang terletak di rongga abdomen.

Indikasi Laparotomy

Laparotomy dilakukan untuk:

1. Pembedahan di dalam rongga abdomen menyerupai seksio caesaria, ovariohysterectomy, hysterectomy, enterectomy, cystotomy, gastrotomy, spleenectomy, nephrotomy, nephrectomy,
2. Untuk tujuan diagnostik,
3. Penanganan neoplasma.

Teknik Operasi

Persiapan Pra Operasi

Sebelum melaksanakan tindakan operasi, terlebih dahulu dilakukan persiapan operasi. Adapun persiapan yang dilakukan ialah persiapan alat, bahan, obat, persiapan ruangan operasi, persiapan binatang kasus dan operator.

a. Persiapan Alat, Bahan, dan Obat

Sterilisasi alat dengan menggunakan autoclave selama 15 menit, kecuali gunting dan jarum disterilkan dengan dengan menggunakan alkohol 70%. Tujuan dilakukan sterilisasi alat ialah untuk menghindari kontaminasi dari alat pada luka operasi yang sanggup menghambat kesembuhan luka.

b. Persiapan Ruang Operasi

Ruang operasi dibersihkan menggunakan desinfektan. Sedangkan meja operasi didesinfeksi dengan menggunakan alkohol 70%. Penerangan ruang operasi sangat penting untuk menunjang operasi, oleh sebab itu sebelum diadakanya operasi persiapan lampu operasi harus mendapat penerangan yang cukup supaya daerah/situs operasi sanggup terlihat jelas.

c. Persiapan Hewan

Pemeriksaan fisik awal wajib untuk dilakukan sebelum operasi dilakukan. Pemeriksaan fisik meliputi: signalement, berat badan, umur, pulsus, frekuensi nafas, suhu tubuh, dan investigasi sistem tubuh lainnya (digestivus, respirasi, sirkulasi, saraf, reproduksi), perubahan anggota gerak, dan perubahan kulit, yang dicatat dalam ambulator atau kertas investigasi hewan. 

Sebelum dilakukan operasi, binatang dipuasakan selama 12 jam supaya binatang tidak muntah pada ketika teranastesi. 

Hewan diinjeksi dengan menggunakan atropin sulfat secara subkutan. Setelah 10 menit, binatang sanggup di anestesi sesuai dengan jenis hewan. Pada anjing dianastesi dengan kombinasi xylasin dan ketamin secara intramuscular. 

Sedangkan pada binatang besar sanggup diberikan tranquilizer hingga sedasi (chlorpromazine atau xylazine HCl) dan blokade syaraf di kawasan para ventralis atau paralumbar atau infiltrasi linear.

Selanjutnya lakukan pencucian kawasan operasi, rambut disekitar tempat pembedahan dicukur. Bagian yang dicukur dibersihkan dengan alkohol 70% dan desinfeksi dengan yodium tinctur 3% atau Betadine. 

Pada binatang besar, operasi sanggup dilakukan pada cuilan flank kanan atau kiri dengan posisi binatang berdiri. Sedangkan pada binatang kecil, sanggup dilakukan insisi pada ventral midline dengan posisi binatang dorsal recumbency. 

Dalam banyak hal operasi dilakukan diantara tulang rusuk terakhir dengan cuilan externa dari pada sudut ilium. Selanjutnya, lakukan pemasangan infus pada vena saphena dengan menggunakan NaCl. Penyuntikan Vitamin K yang dilakukan secara intravena melalui infus. 

Operasi

a. Laparotomy Flank

1.  Flank kiri

• Lakukan insisi kulit secara vertical pada prosesus transversus (gambar 2a). Otot obliqus externa dan interna akan tertranseksi (gambar 2b). Pembuluh darah sanggup dijepit dengan melaksanakan ligasi atau derma hemostats. Kemudian otot transversus diinsisi secara vertical dengan hati-hati.

gambar 2. (a) kulit diinsisi vertikal; (b) transeksi otot obliqus externa dan interna.

• Fascia transversalis dan peritoneum diangkat dan ditarik dengan thumb forceps, kemudian disayat dengan scalpel (gambar 3a - usahakan untuk tidak menyayat viscera di bawahnya). Sayatan kemudian diperluas pada cuilan dorsal dan ventral dengan menggunakan gunting (gambar 3b).

Gambar 3. (a) penyayatan fascia; (b) ekspansi sayatan dorsal dan ventral.

• Tiap sayatan yang dilakukan pada lapisan yang terpisah dari dinding abdomen lebih pendek dari sayatan sebelumnya.
• Sayatan ditutup dengan 3 atau 4 kali jahitan. Peritoneum dan fascia transversalis ditutup bersama dengan otot transversus menggunakan teladan jahitan simple continuous. Otot-otot obliqus ditutup bersama menggunakan teladan jahitan simple interrupted. Jika laparotomy dilakukan di cuilan bawah flank, subcutisnya sanggup dijahit dengan teladan simple continuous menggunakan benang jahit yang absorbable.
• Kemudian kulit ditutup dengan teladan jahitan simple interrupted menggunakan benang jahit yang non-absorbable.

2.  Flank kanan

• Laparotomy flank kanan biasanya dilakukan dengan insisi ‘true grid’ atau ‘modified grid’. Dalam pelaksanaan kedua metode tersebut dibentuk sayatan vertikal pada kulit sepanjang 15-20 cm. Untuk sayatan ‘true grid’, otot obliqus eksternal dipisah sesuai arah serabutnya (caudo-ventral), sedangkan untuk sayatan ‘modified grid’ otot obliqusnya disayat secara vertikal (gambar 4). Lalu otot obliqus dan transversus dipisah searah dengan serabutnya. Fascia transversalis dan peritoneum disayat vertikal menyerupai pada laparotomy flank kiri.

Gambar 4. Sayatan ‘modified grid’

• Sayatan laparotomy flank kanan selalu ditutup dengan 4 jahitan terpisah. Peritoneum, fascia transversalis dan otot transversus dijahit bersama menggunakan teladan jahitan simple continuous (gambar 5a).
• Otot obliqus interna dijahit dengan 2 atau 3 jahitan simple interrupted (gambar 5b).

Gambar 5. (a) penjahitan peritoneum, fascia transversalis dan otot transversus; (b) penjahitan otot obliqus

• Otot obliqus externa juga ditutup dengan teladan jahitan simple interrupted, jumlah jahitan tergantung dari arah sayatan otot: pada sayatan ‘true grid’ cukup dengan 2 atau 3 jahitan, sedangkan pada sayatan ‘modified grid’ diharapkan lebih banyak jahitan (gambar 6).

Gambar 6. Jahitan untuk sayatan ‘modified grid’

• Kemudian kulit ditutup dengan teladan jahitan simple interrupted.

b. Laparotomy Medianus

Insisi dan Penutupan Midline Abdominal pada Hewan Betina

• Hewan dipersiapkan untuk mekanisme pembedahan dan diletakkan pada posisi rebah dorsal.  Dibuat insisi pada kulit dan jaringan subkutan.

Gambar 7. Insisi pada kulit

• Hemorrhagea (perdarahan) dikontrol dengan menggunakan arteri klem kecil (mosquito forceps).  Tepi insisi dikuakkan dengan cara membuka pinset yang dipegang dengan tangan kiri.  Dengan skalpel insisi dilanjutkan hingga mencapai linea alba.  Bila linea alba telah terlihat dilakukan insisi pendek bersama dengan peritoneum hingga rongga abdomen.

Gambar 8. Menguak tepi insisi (kiri) dan dilanjutkan insisi hingga mencapai linea alba (kanan)

• Pinset (grooved director) diselipkan ke dalam insisi pendek tadi dan secara hati-hati pinset dibuka dan diangkat ke atas untuk mengakat garis insisi.  Selanjutnya insisi diperpanjang dengan melaksanakan irisan di antara pinset (hati-hati terhadap struktur organ di bawahnya).

Gambar 9. Irisan dilakukan untuk memperpanjang insisi

• Pinset diarahkan ke arah yang berlawanan dan insisi dengan skalpel diteruskan ke arah cranial hingga panjang yang diinginkan.
• Dinding abdomen ditutup dengan jahitan terputus pada peritoneum bersama dengan linea alba.

Gambar 10. Closure

• Untuk memperkuat jahitan utama ini, diberikan jahitan penguat pada m. rectus abdominis cuilan ventral dengan jahitan mattress atau menerus (continuous pattern).
• Pada binatang gemuk, jaringan subkutan dijahit dengan teladan jahitan mattress vertical inverting, dan kulit ditutup dengan teladan jahitan sederhana terputus (simple interrupted).
• Kemudian kulit dijahit dengan benang nonabsorable.

Terdapat beberapa teknik pembukaan dan penutupan insisi garis tengah abdomen. Metode yang dijelaskan di atas dianjurkan sebab kecepatan dan ketepatan pelaksanaannya.

Gambar 11. Teknik insisi dan penutupan midline abdominal pada binatang betina

Insisi Garis Tengah Kaudal (Caudal Midline Incision) pada Hewan Jantan

Indikasi: Untuk mekanisme pembedahan abdomen cuilan belakang.

Teknik Operasi

• Hewan dipersiapkan untuk mekanisme pembedahan dan diletakkan pada posisi rebah dorsal (dorsal recumbency).
• Insisi kulit dimulai dari umbilicus dan ketika hingga di depan preputium berbelok ke arah lateral, dan dilanjutkan ke kaudal hingga tepi pelvis.
• Vena epigastrica recurrent superficialis diligasi (diikat) rangkap dan dipotong erat ujung preputium.
• Jaringan ikat di bawah penis dipreparasi dengan menggunakan skalpel hingga sanggup disingkapkan ke arah lateral sehingga linea alba terlihat.
• Rongga abdomen dibuka dengan melaksanakan insisi peritoneum sepanjang garis linea alba. Pertama-tama dibentuk insisi secara hati-hati sepanjang kira-kira 1 cm di linea alba hingga peritoneum. Pinset diselipkan di dalam insisi tadi yang bertindak sebagai penguak (retractor) dan penuntun (director) selanjutnya insisi diperpanjang dengan menggunakan skalpel atau gunting.  Dapat pula jari (grooved director) diselipkan di dalam insisi untuk menguak dan menuntun skalpel serta melindungi struktur organ di bawahnya.
• Penutupan dinding abdomen dengan teladan jahitan sederhana terputus (simple interrupted suture pattern)  memakai benang catgut (absorbable) nomor 0 atau 00 pada peritoneum dan fascia diikuti dengan jahitan penguat yang ditempatkan di m. rectus abdominis di cuilan ventral.
• Penis dikembalikan pada posisi normal dan difiksasi dengan fascia menggunakan catgut, hindarilah terjadinya dead-space. Insisi kulit dijahit dengan benang nonabsorable.

Gambar 12. Teknik insisi garis tengah kaudal pada binatang jantan

c. Laparotomy Paramedianus

Paramedian Abdominal pada Anjing (Jantan)

• Posisikan anjing pada rebah dorsal dan lakukan insisi pada kulit sekitar 1 cm sejajar dengan linea alba dari cranial preputium hingga kira-kira 3-4 cm di cranial tulang pubis. Hindari pembuluh epigastrium superficialis caudal yang letaknya longitudinal dan sejajar dengan putting.
• Lakukan sayatan pada jaringan subcutan dan lakukan ligasi atau elektrocoagulat cabang pembuluh epigastrium. Begitu fascia rektus terlihat, temukan tepi lateral dari otot rektus (yang tampak menyerupai garis antara fascia putih dari otot rektus dan otot obliqus abdominal externa yang tampak lebih kemerahan.

Gambar 13. Insisi paramedian abdominal

• Buat sayatan dalam sejajar linea pada fascia rektus externa, kira-kira 2/3 lebar otot rektus dari linea. Buka fascia rektus sejajar dengan linea dan buat sayatan pada fascia (memotong 2 cuilan terpisah dari fascia) dengan gunting Mayo sepanjang sayatan sebelumnya (tanpa menyayat otot dibawahnya).
• Lanjutkan dengan menciptakan bukaan ke rongga peritoneal dengan mosquito forceps. Pegang 2 mosquito forceps (satu di tiap tangan) dan letakkan ujung forceps pada sayatan, kemudian tarik/lebarkan forceps ke arah serabut otot. Ini akan pribadi membuka rongga abdomen tanpa memotong jaringan otot, sehingga akan mengurangi stress berat jaringan dan perdarahan. Jika ada pembuluh epigastrium yang tidak sengaja terpotong, lakukan ligasi terhadap pembuluh yang mengalami perdarahan tersebut dengan jahitan chromic catgut.
• Lalu singkirkan semua alat yang melekat pada peritoneal, kemudian tempatkan spons laparotomy di sepanjang tepi rektus, dan masukkan retraktor abdominal (Balfour retractor) untuk membantu mengisolasi area yang bermasalah.

Gambar 14. Retractor Balfour

• Untuk menutup sayatan, singkirkan semua instrumen dari abdomen. Tidak perlu menutup lapisan peritoneal atau otot. Lakukan jahitan fascia rektus externa dengan teladan simple interrupted atau simple continuous.

Gambar 15. Paramedian abdominal closure

d. Laparotomy Transversal

• Insisi kulit tranversal semilunar 2 cm suprasimfisis. 
• Insisi diperdalam hingga fascia rectus dan fascia rectus dibuka secara tranversal dengan gunting “Mayo” atau “scalpel”. 
• Tepi atas fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.rectus abdominalis serta m.pyramidalis secara tumpul dan waspada terhadap stress berat pembuluh darah disekitar garis tengah. 
• Setelah pemisahan diatas sudah lengkap – tepi bawah fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul hingga mencapai simfsis pubis. 
• Musculus rectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tranversal dan peritoneum terpapar. 
• Lapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat. 
• Hati-hati supaya tidak mencederai vesica urinaria.
• Hati-hati supaya tidak mencederai omentum atau usus terutama pada pasca pembedahan intra abdominal – endometriosis atau jerawat intra abdominal. 
• Lapisan tersebut dibuka kearah kranial dengan gunting “Metzenbaum”. 
• Lapisan tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal secara tajam. 
• Hati-hati jangan hingga mencederai vesica urinaria. 
• Lakukan investigasi “transilluminasi” untuk menghindari cedera pada kandung kemih
• Untuk pemapaparan bidang operasi muskulus pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah. 
• Bila langkah-langkah ditas sudah dilakukan, operator sanggup masuk ke rongga abdomen.
• Untuk penutupan insisi, peritoneum dan fascia ditutup secara terpisah sebagaimana halnya dengan penutupan pada laparotomy medianus. 
• Jaringan lemak subkutis ditautkan dengan 2 – 3 jahitan terputus untuk menghindari dead space. 
• Kulit ditutup dengan jahitan jelujur subkutikuler dengan plain cat-gut atau benang lainnya ukuran 0-3 
• Bila muskulus rectus dipotong, penutupan peritoneum dilakukan secara tranversal dan menyambung otot bersamaan dengan fascia dengan jahitan “angka 8” ; kemudian jaringan subkutis dan kulit dijahit dengan jahitan teladan sederhana terputus.

Post Operasi

Setelah dilakukan pembedahan, binatang diberikan antibiotik topikal dan general untuk mencegah jerawat sekunder. 

Lakukan derma Vitamin K diinjeksi secara intravena 1,8 ml untuk menghentikan pendarahan. Untuk mencegah peradangan sanggup diberikan Dexamethasone. Pemberian infus sanggup dilakukan kalau perlu dan perhatikan asupan nutrisi dan air, serta lindungi luka operasi.

Referensi

Firth, E.G., Fontijne, P., Kersjes, A.W., Nemeth, F., Rutgers, L.J.E., van der Velden, M.A. 1985. Atlas of Large Animal Surgery. London: Williams & Wilkins.

Hernández, C., Restrepo, R. 2005. Adenocarcinoma in the Jejunum of a Dog: A Case Report. Colombia: Revista.

Hickman, J., Houlton, J., Edwards, B. 1995. An Atlas of Veterinary Surgery Third Edition. London: Blackwell Science Ltd.

Shin, S.T., Jang, S.K., Yang, H.S., Lee, O.K. 2008. Laparoscopy vs. laparotomy for embryo transfer to produce transgenic goats (Capra hircus). Korea: J. Vet. Sci.

Smeak, D.D. 2008. Paramedian Abdominal Approach: Technique. Colorado: Colorado State University.

Starič, J., Biricik, H. S., Aksoy, G., Zadnik, T. 2010. Surgical Treatment of Displaced Abomasum in Cattle Using Ljubljana Method. Turkey: ACTA VET.

Tobias, K.M. 2010. Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery. Iowa: Wiley-Blackwell.

Share this post